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胃がんの手術成績(胃がんについて)

胃の機能と構造

 食物を食べると、のどから食道を通って胃に入ります。胃は胃袋ともいわれ、食物と胃液を撹拌(かくはん)し、少しずつ十二指腸へ送り出します。胃液はほとんどが塩酸で、胃液の役割は、強い酸による殺菌と、食物をどろどろの粥状にすることです。栄養の消化吸収は主に十二指腸以下の小腸の役割です。胃袋はいわば食べ物の1次的貯蔵庫であり、消化吸収の下ごしらえをするところでもあるのです。胃は、食道からの入口部分である噴門部(ふんもんぶ)、胃の中心部分である体部、十二指腸側への出口部分の幽門部(ゆうもんぶ)に大きく分けられます。また、胃の壁は5つの層に分かれており、最内層が胃液や粘液を分泌する粘膜、中心が胃の動きを担当する筋肉、最外層は臓器全体を包む薄い膜で漿膜(しょうまく)と呼ばれます。


胃がんの原因

 胃がんは、胃の粘膜から発生します。胃炎(炎症)などの後、胃粘膜は腸の粘膜に似た腸上皮化生と呼ばれる粘膜に置き換わりますが、その粘膜は癌化しやすいといわれています。慢性胃炎をおこすすべての要因は胃がんの誘因といえます。食物では塩分の多いものが最もいけないといわれています。また、たばこが胃がんの誘因のひとつであることもわかっています。また最近、ヘリコバクター・ピロリと呼ばれる細菌が胃の中に住み着いて胃がんの誘因となることがわかってきました。これらさまざまな原因で胃の細胞の遺伝子にたくさんの傷がついて癌が発生するといわれています。


胃がんの広がり方

 胃の壁は粘膜(表面の粘膜とその下の粘膜下層に分けられます)、その下の筋肉層、一番外側の膜(漿膜といいます)からできています。癌胞が胃の壁のどこまで達しているか(=深達度)はTという文字で表現します。胃がんが粘膜(粘膜とその下の粘膜下層)に留まっている場合をT1といい、ここまでの癌を早期胃がんと呼びます。さらに深くまで進むと進行胃がんと呼び、胃がんが筋層まで進んでいて胃の外側表面に出ていない場合をT2、胃の一番外側の漿膜を突き破って、胃の表面に出ている場合をT3、さらに他の臓器に直接入り込んでいる場合をT4といいます。  胃がんは胃の壁伝いに進むばかりではなくリンパ液や血液の流れに乗って胃から離れた場所に散らばっていきます。これを転移といいます。

胃がんの転移は大きく3つに分けられます。
 1) リンパ行性転移 : 癌がリンパ管に入りリンパ節に転移する。
 2) 血行性転移 : 癌が血管に入り肝臓や肺に転移する。
 3) 腹膜播種性転移 : 癌が胃の漿膜を破り、お腹のなかに種を播いたように拡がる。

 血行性転移や腹膜播種性転移を生じた癌は完全に治すことは難しくなります。リンパ節への転移は手術でリンパ節をとることである程度治すことが出来ます。リンパ節を手術で取り除くことを郭清(かくせい)といいます。リンパ節転移を認めない場合をN0といいます。胃に接したリンパ節に転移がある場合をN1、胃を養う血管に沿ったリンパ節に転移が進むとN2、それより遠くにリンパ節転移がおよぶとN3といいます。


病期(ステージ)

 胃がんがどこまで進んでいるか(病期あるいはステージといいます)によって治療法が変わってきます。 癌が胃の壁のどの深さまで進んでいるか(T)、リンパ節転移がどこまであるか(N)、遠隔転移があるか無いか(M)を目安にして総合的に病期(ステージ)を決めています。胃がんの病期はIA、IB、II、IIIA、IIIB、IVの6つに分かれています。IAがもっとも早期の胃がんでIVがもっとも進んだ胃がんです。早期胃がんはほとんどがIAとIBに入り根治する可能性が極めて高い病期です。IIは中くらいに進んだ胃がんで手術により根治する可能性が高い病期です。IIIAとIIIBは進行しているが根治の可能性がある病期です。IVは胃がんが進行し他の臓器に転移しているなど根治が難しい病期です。


外科療法

 早期胃がんが全体の約半数を占めるようになった今日においても、大半の胃がんでは外科療法が最も有効な治療手段となっています。外科療法は、病巣を含めた胃の切除、周辺のリンパ節の徹底的な切除(リンパ節郭清:かくせい)、食べ物の通り道の再建からなっています。肉眼的に完全に癌が切除できる場合に胃の切除、郭清、再建のすべてが行われるものを根治(こんち)手術と呼びます。これに対して、癌が進んでいて根治手術が不可能な場合、主病巣である胃の切除と再建だけを行ったり、狭窄部位にバイパスをつくる手術が行われますが、このような手術は姑息的(こそくてき)手術と呼ばれています。
 図1は過去10年間の当科での胃がん手術症例数を示しています。2000年の病院移転に伴いその前後で症例数が減少していますが、近年は年間およそ50~60例の切除を行っています。

図-1 市立函館病院外科 胃がん手術症例数 年度別(1993年~2004年)

胃の切除方法・切除範囲

 胃切除の範囲は、胃がんの部位と病期(ステージ)によって決められます。胃の出口に近い部位(幽門部)に限局して病巣がある場合は、胃の出口側の 2/3を切除する幽門側胃切除術を行います。病巣が胃の入り口に近い部位(噴門部)にある場合や広範囲な場合は胃を全て切除する胃全摘術を原則としています。噴門部に限局した早期がんには、胃の入り口側の約半分を切除する噴門側胃切除術を施行します。 当科では2004年から、IA・IB期の早期胃がんには、手術侵襲が少なく術後の回復が早い腹腔鏡補助下胃切除術を導入して治療しています。


リンパ節郭清と周辺臓器合併切除

 胃がんでは胃のみならず、胃周囲のリンパ節に転移している可能性もあるため、予防的にそれらのリンパ節も郭清します。標準的には、胃を養う血管に沿ったリンパ節(2群リンパ節)までを郭清する手術が行われますが、病状により拡大、縮小が考慮されます。 胃がんが胃に連続する臓器(例えば食道)や隣接する臓器(例えば膵臓や大腸)などに及んでいる場合は、それらの周辺臓器を合併切除することがあります。


再建方法

 胃を切除した後は、新しい食物の通り道をつくり直します(再建)。幽門側胃切除術では主に胃と十二指腸をつなぐ(吻合する)ビルロートI法を行います。残った胃が小さい場合や十二指腸との吻合が困難と考えられた場合には、十二指腸を閉鎖し、胃と空腸を吻合するビルロートII法で再建することもあります。胃全摘術では食道と空腸を吻合する Roux-en Y (ルーワイ)法やρ+ Roux-en Y (ロールーワイ)法を行っています。噴門側胃切除術は、食道と残った胃を吻合する方法がとられます。


術後合併症

 当科での胃切除後の合併症でもっとも多い合併症は創感染で3.8%、つぎに消化管をつないだ部分が漏れる縫合不全で3.0%に認めました。縫合不全を合併した場合、その程度に応じた治療を行います。多くの縫合不全は1~2週間の絶食、腹腔内ドレナージ等で保存的に軽快しますが、ときに再手術が必要になったり、重症化する場合があります。一般的な施設での縫合不全合併率は5%前後といわれています。表-1に当科での胃がん手術に伴う主な術後合併症発生率を示します。

合併症 件数 頻度
創感染 19 3.8%
縫合不全 15 3.0%
肺合併症 14 2.8%
腹腔内膿症 12 2.4%
膵炎 12 2.4%
肝機能障害 9 1.8%
創離開 6 1.2%
術後出血 5 1.0%
腸閉塞 4 0.8%
吻合部狭窄 4 0.8%
腸炎 3 0.6%
逆流性食道炎 3 0.6%
敗血症 3 0.6%
脳梗塞 3 0.6%
腫瘍穿孔 2 0.4%
輸入脚症候群 1 0.2%
心不全 1 0.2%
腎不全 1 0.2%
腹壁瘢痕ヘルニア 1 0.2%

胃がんの治療成績

 胃がんは病期によって大きな予後の差があります。早期胃がんの予後は極めてよく、IA期の5年生存率(*注)は98.2%、IB期でも96.4%となっています(表-2)。病期が進むにしたがって生存率も低下していますが、一般的な施設の治療成績とほぼ同等の結果でした。最近50例の術後平均在院日数は、幽門側胃切除術で22.4日、胃全摘術で28.7日でした。
*注:5年生存率とは、術後5年経過時点で生存している割合を示しており、亡くなった方の死亡原因は必ずしも胃がん再発による癌死とは限りません。

表-2 胃がん切除例の生存率 1993年1月1日~2003年9月1日

術後補助化学療法

 胃がん手術後、病理学検査の結果により最終病期が決定します。病期により再発予防のために術後補助化学療法を行う場合があります。術後補助化学療法については、現在のところ治療法 ・適応など確立されていない部分が多いのですが、当科では多くの場合は、外来通院で治療を継続できる経口化学療法剤を選択しています。  当科では、手術適応、手術方法、補助化学療法までを含め、日本胃がん学会が発行する胃がん治療ガイドラインに則って治療しています。