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院内感染対策のための指針

Ⅰ 総則

1.目的

 市立函館病院は、院内(病院)感染対策の基本方針を明確にし、患者・職員・訪問者を感染から守るために必要な対策に取り組み、安全かつ快適な医療環境を提供することを目的とする。

2.策定と改訂

 本指針は感染対策委員会での協議を経て策定し、感染対策委員会での協議を経て適宜変更するものである。変更に際しては、最新の科学的根拠に基づかなければならない。

3.院内感染対策に関する基本的考え方

 市立函館病院は、道南地域最大規模の急性期総合病院であり、先進医療および地域との医療連携の充実を図っている。そのため、患者層は新生児・小児から高齢者までと幅広く、疾病は外傷、悪性腫瘍、生活習慣病などと多岐にわたる。移植医療など医療技術の高度化に伴い、易感染患者は確実に増加している。これら易感染患者を含む全ての人々を感染から守るために十分な院内感染対策を行うことが重要になる。そのためには、有効な感染管理組織を構築し、職員教育などの感染管理プログラムを策定・実践する。また、職員は標準予防策・感染経路別予防策・職業関連感染対策などの感染防止対策マニュアルを遵守する必要がある。また、感染症の発生や伝播の予防を実践し、感染症発生時には迅速に対応できることが重要になる。
 感染によって起きる損失は、生命の危険、生理機能の喪失など不要な苦しみを与えるだけでなく入院期間の長期化など経済的、社会的負担を強いることになる。そのため、こうした感染対策に関する基本的な考え方を全職員が把握し、この指針に則った医療を提供することで感染対策が実践できるよう取り組んでいく。



Ⅱ 院内感染対策のための委員会等に関する基本的事項

 院内感染対策に関する組織として、「感染対策委員会」「医療安全管理室」「感染対策チーム」「看護局感染対策リンクナース」を設置する。

1.組織図


2.感染対策委員会 infection control committee(以下、ICC)

  1. 感染対策委員会は、病院全体での感染対策に関する事案の協議、承認などの決定権を持つ院長の諮問機関である。病院の感染管理に関する方針作成と承認機関として機能する。
  2. 委員は、病院長から指名を受けた感染対策委員長をはじめ、感染制御医師(以下ICD)・感染管理認定看護師(以下CNIC)のほか、管理部門、診療部門、看護部門、薬剤部門、検査部門、事務部門の代表者により構成される。
  3. 委員会は月1回および必要時に開催する。
  4. 委員長が必要と認めるときは、関係職員の出席を求め意見を聴取することができる。

3.医療安全管理室

  1. 病院の医療安全管理および感染管理の推進を図るために設置された部門である。情報の把握および分析、迅速な問題解決に向けて現場をサポートし、医療の安全確保に取り組む。地域施設や行政との連携・相談窓口となり、地域活動にも寄与する。また、院内各関係部署との連携および連携調整を行い、感染対策チーム活動に反映する。
  2. 医療安全管理室に感染対策チームを設置し、専従のCNIC、専任の医師、CNIC、薬剤師、臨床検査技師で構成される。

4.感染対策チーム infection control team(以下、ICT)

  1. 医療関連感染防止における諸対策の実施と推進を行う。院長の直接的管理下にあり、ICD、CNICが中心となる少人数の実働性の高い専門家チームである。医療安全管理室内に設置され、院長が一定の権限を委譲し、全ての職員に対して組織横断的に活動する。全ての感染管理プログラム活動を推進するために、迅速的確な情報伝達と決断力を持ち、感染の早期発見と感染経路遮断などの活動を展開する。
  2. ICTにはリーダーをおき、メンバーの中から選出する。
  3. 構成メンバーは、ICD、CNICおよびリーダーが指名する臨床検査技師、薬剤師のほか前項の目的達成のためリーダーが指名する者により構成される。
  4. ICT会議は、週1回ICT メンバーにより開催される。

5.看護局感染対策リンクナース

  1. ICTと現場とのつなぎ役であり、臨床現場で中心的な役割を果たし、実践モデルとして科学的根拠に基づいた具体的な感染対策を実践し、患者ケアと臨床業務の質を向上させるよう活動する。また、現場での感染症発生状況や感染対策の実態を把握し、ICTやCNICと連携しながら、感染対策方針を周知徹底させるための、教育・啓発・改善活動を行う。
  2. 選出は所属長が行う。
  3. 構成メンバーは、各病棟および必要と判断される部署より1名選出する。感染対策担当看護科長、看護師長、副看護師長、CNICを構成員とする。
  4. リンクナース会議は、毎月1回開催する。


Ⅲ 院内感染対策のための従業者に対する研修に関する基本方針

 感染対策の基本的な考え方や標準予防策など、院内で行われる感染対策の具体策について全職員が適切に理解し、実践することが重要である。そのため、全職員への周知徹底・意識向上を図る目的で、全職員対象の研修会を開催する。各研修の開催日程、参加者名簿等の実績を記録し保存する。

1.新採用者研修

  1. 採用時に感染対策の基本的な考え方、当院での感染対策に対する取り組み等について、CNICあるいはICTが研修を行う。

2.感染対策に関わる職員研修

  1. リンクナースに対し、必要に応じて感染対策の基礎についての研修会を開催する。
  2. 感染対策に関わる外部研修会、学会などへ参加し最新の知識や技術の習得に努める。

3.全職員対象の研修

  1. CNICを中心にICTが企画する。外部委託職員も含めた全職員を対象に、ICT、リンクナース、外部講師等により感染対策に関する研修会を、年2回程度開催する。また、必要に応じて追加開催する。
  2. 病棟や外来など、各部門に対し、必要に応じてCNICやICTが研修を実施する。
  3. 施設外開催を含めた研修会や講習会の開催について、参加を推進できるよう案内する。


Ⅳ 感染症の発生状況の報告に関する基本指針

 医療関連感染の予防及び感染症の蔓延を防止するため、感染症発生報告書、特定菌週報、サーベイランスデータなどを利用し、速やかに感染症発生に関する情報を収集し報告する。必要に応じて、院内メール・紙面にて職員に周知し最新の情報を共有する。

1.感染症に関する報告および届出

  1. 職員は、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律(以下、感染症法)に定められた感染症についてICTへ報告、発生届を提出する。ICTより保健所および院長へ報告する。
  2. 職員は、感染対策委員会が報告を定めた感染症が発生した場合には、ICTへ報告および感染症発生報告書を提出する。提出後ICTによる対策に関する指導を行う。

2.サーベイランス

  1. ICTは、感染症発生報告書及び特定菌週報、薬剤感受性データ、薬剤 耐性菌サーベイランスデータ、抗菌薬使用届出、ICTラウンドなどから情報収集を行い、リスク事例に対しては、対策指導、感染対策委員会への報告を行う。
  2. サーベイランスの実施および分析・報告
  3.  ①特定菌週報や薬剤感受性データ、抗菌薬使用状況について院内メール及び院内ホームページを用いて現場へフィードバックする。
     ②対象限定サーベイランス(カテーテル関連血流感染、カテーテル関連尿路感染、手術部位感染、呼吸器関連肺炎など)を実施し、現場へフィードバックする。
     ③JANIS(厚生労働省院内感染対策サーベイランス事業)の検査部門、ICU部門、SSI部門サーベイランスへ参加し、還元情報を現場へフィードバックする。
  4. 院内外の感染情報を収集し、蔓延の可能性が考えられる疾患に対してはICTラウンドの実施、予防策の配布及びICTニュースの発行、院内メールにて注意を促すなど情報共有に努める。


Ⅴ 院内感染発生時の対応に関する基本指針

 医療関連感染の予防及び感染症の蔓延防止目的に、感染症発生報告書・検査科からの特定菌週報の提出、薬剤感受性データ、サーベイランス等により院内での感染発生を監視していく。

1.感染症発生時

  1. 感染症発生報告書、各部署での微生物の分離率や特定菌週報等から、感染症発生状況を把握しICTが速やかに介入する。
  2. 細菌検査室では、検体からの検出菌の薬剤耐性パターンなどの解析を実施し、疫学情報を日常的にICTおよび臨床へフィードバックする。
  3. 第二種感染症指定医療機関への入院が定められた特定の感染症については、感染症病棟に関する対応フローやマニュアルを活用し、管轄保健所等と連携しながら対応する。

2.院内集団感染(アウトブレイク)発生時

  1. 各部署での微生物分離率や感染症発生動向から、医療関連感染のアウトブレイクあるいは異常発生をいち早く特定する。また、制圧のための初動体制を含めて、迅速に対応できるよう情報管理を行う。
  2. 医療関連感染のアウトブレイクあるいは異常発生時には、速やかに院長ならびに感染対策委員長へ報告する。報告と同時に、緊急感染対策委員会や緊急ICT会議を開催し、原因の究明及び早急な感染対策を講じ、感染の拡大防止に努める。
  3. 感染症法に規定されている対象疾患に関しては速やかに保健所へ報告する。また、アウトブレイクや重症者・死亡者が確認された場合の保健所への報告については院長が判断する。
  4. 病院内の感染管理組織機能のみでアウトブレイクへの対応が不十分な場合は、市立函館保健所や感染対策専門医などの外部支援を要請する。また、必要に応じて、日本感染症学会施設内感染対策相談窓口(厚労省委託事業)などを活用する。


Ⅵ 患者等に対する当該指針の閲覧に関する基本方針

 当院における感染対策指針は、当院ホームページにて閲覧可能である。



Ⅶ 患者への情報提供と説明に関する基本指針

 感染症流行時期には、ポスター等の掲示物にて院内に広く情報提供を行う。手指衛生や咳エチケット、マスク着用などの感染防止対策の実践について協力を求める。また、感染伝播の可能性がある患者本人および患者家族に対して、インフォームドコンセントを行う。

  1. 微生物が検出された事実および疾病に関する説明を行うとともに、感染拡大防止に必要な感染対策の基本について説明し、理解を得た上で協力を求める。
  2. 必要に応じて患者家族へも説明し、理解を得た上で協力を求める。


Ⅷ 地域支援

 市立函館病院は、各施設で対策を実施しているにもかかわらず、医療関連感染の発生が継続する場合や病院内のみでは対応が困難な場合には、自治体病院として、地域の医療機関からの感染対策に関する相談や、支援要請に対応する役割を担っている。



Ⅸ その他の当病院における院内感染対策の推進のために必要な基本方針

1.マニュアル

  1. CDCガイドラインや科学的根拠に基づいた文献などを参考に、実践可能な感染防止対策マニュアルの作成し、適宜追加、更新、改訂を行う。
  2. 標準予防策や感染経路別予防策、医療廃棄物の取り扱い、疾患別感染対策、部署別感染対策、耐性菌対策、抗菌薬適正使用ガイドライン、職業感染対策、アウトブレイク対応、職員健康管理などを院内ホームページに掲載し、全職員が閲覧できる体制としている。
  3. ICTやリンクナースによるラウンド等を活用し、現状把握に努め、感染対策に関する問題点の把握および改善にあたる。

2.職業感染防止対策

  1. 予防接種が可能な感染性疾患に対しては、接種率を高めることが最大の感染防止策である。
    予防接種によって、高率に感染が予防できる疾患(B型肝炎、麻疹、風疹、水痘、流行性耳下腺炎、インフルエンザ等)については、ワクチン接種を推奨する。
  2. 職員の予防接種率が向上するよう接種体制を確立し、院内メールなどを活用して多くの職員へ案内する。
  3. 日常から自身の体調管理を十分に行い、感染症に罹患した場合やその疑いがあると判明した場合には、速やかにICTへ報告し感染拡大防止対策に協力する。

3.第三者評価

  1. 医療関連感染対策の質を評価するため、医療機能評価機構などの第三者評価(外部評価)を受ける。

平成20年12月作成
平成22年 4月改訂
平成24年 4月改訂
平成25年 4月26日改訂
平成28年 5月27日改訂
平成28年10月28日改訂