病院について 市立病院の取組み医療安全の取り組み > 医療安全管理指針



第1 総則

1 基本的な考え方

 医療現場では、医療従事者のちょっとした不注意等が、医療上予期しない状況や、望ましくない事態を引き起こし、患者の健康や生命を損なう結果を招くことがある。
 職員のひとりひとりが医療安全の重要性を認識し、安全な医療を提供していくことが求められている。
 医療事故防止にあたっては、「ヒトは誰でも間違える」という認識に立ち、発生した「誤り」が事故につながらない環境、体制、システム、手順を整えていかなければならない。
 さらに、日常診療の過程に幾つかのチェックポイントを設けるなどして、単独、あるいは重複した過ちが、医療事故というかたちで患者に実害を及ぼすことのないような仕組みを院内に構築することも重要である。
 本指針はこのような考え方のもとに、医療従事者の個人レベルでの対策と、病院全体の組織的な対策を進めることによって、事故を防ぎ、患者が安心して安全な医療を受けられる環境を整えることを目標とする。
 当院においては、病院長のリーダーシップのもと、患者の安全を確保しつつ必要な医療を提供していくものとする。
 職員は業務の遂行にあたり、日頃から患者への安全な医療、看護等の実施について、細心の注意を払わなければならない。
 患者は病院、職員が行なう医療安全対策に対し、出来る範囲で協力しなければならない。
 医療安全・患者の安全確保に関する検討においては、職員はその職種・資格・職位の上下に関わらず対等な立場で議論し、互いの意見を尊重しなければならない。


2 用語の定義

 本指針で使用する主な用語の定義は、以下のとおりとする。

(1) 医療事故等
医療の全過程において発生した望ましくない事象で、以下の場合を含む。
なお、医療従事者の過失の有無は問わず、不可抗力と思われる事象も含む。
 ア.患者に症状の悪化等の身体的被害および苦痛、不安等の精神的被害が生じた場合
 イ.患者のみでなく、医療従事者に被害が生じた場合
(2) 職員
医師、看護師、薬剤師、検査技師、技術職員、事務職員、委託業者等あらゆる職種
(3) 医療安全管理者
医療安全対策加算の施設基準に該当する適切な研修を修了した専従の医療有資格者で病院長の指名により、安全管理のために必要な権限を委譲され、その業務を行う者。
(4) 医療安全推進者
医療安全管理に必要な知識および技能を有する職員であって、病院長の指名により、医療安全管理者の補佐をする者。
(5) リスクマネージャー
医療安全管理に必要な知識および技能を有する職員であって、各職場での医療の安全を管理し、問題点の指摘、指導をする者


3 組織および体制

院内における医療安全対策と患者の安全を確保するために、本指針に基づき以下の役職および組織等を設置する。

(1) 医療安全管理者
(2) 医療安全推進者
(3) 医療安全管理室
(4) 医療安全に関する委員会
(5) 医療事故調査委員会
(6) 分析担当者会議
(7) リスクマネージャー連絡会議
(8) 医療安全の確保を目的とした報告
(9) 医療安全管理のための研修


第2 医療安全に関する委員会

1 医療安全に関する委員会の設置

 院内における医療安全管理対策を総合的に企画、実施するために、医療安全に関する委員会を設置する。


2 委員の構成

(1) 医療安全に関する委員会の構成は、以下のとおりとする。
ア.副院長(委員会の委員長を務めるものとする)
イ.医療安全管理者(委員会の副委員長を務める者とする)
ウ.医療安全推進者
エ.医師
オ.看護職員
カ.医療技術職員
キ.事務職員
ク.その他、医療安全管理に必要な職員
(2) 委員会の会議には、必要に応じて病院長が同席する。
(3) 委員長に事故あるときは、副委員長がその職務を代行する。


3 任務

 医療安全に関する委員会は、主として以下の任務を負う。
(1) 医療安全に関する委員会の開催および運営
(2) 医療安全管理マニュアルの作成
(3) 医療に係る安全確保を目的とした報告で得られた事例の発生原因、再発防止策の検討・実施後の検証および職員への周知
(4) 院内の医療事故防止活動および医療安全に関する職員研修の企画立案
(5) 医療事故等報告の公表
(6) その他、医療安全の確保に関する事項


4 委員会の開催および活動の記録

(1) 委員会は、原則として月1回開催するほか、必要に応じ、委員長が招集する。
(2) 委員長は、委員会を開催したときは、速やかに検討の要点をまとめた議事の概要を作成し、5年間これを保管する。
(3) 委員長は、委員会における議事の内容および活動の状況について、必要に応じ、病院長に報告し、随時職員に周知する。


5 部会

 重大な医療事故への早急な対応や報告事象の具体的な検討などのため、委員会に以下の部会を設ける。
(1) 医療事故調査委員会
 ア.委員会は、医療安全に関する委員会からの事故報告に基づき、委員長が原因究明の必要があると認めた医療事故について調査を行うため、病院長が指名した職員および必要に応じて、委員会が指名した外部委員により設置する。
 イ.委員会は、その結果を報告書にまとめ、病院長および医療安全に関する委員会へ提出する。
(2) 分析担当者会議
 ア.会議の議長は医療安全推進者がつとめ、委員は議長が指名する。
 イ.会議は原則として週1回開催し、問題発生報告書の調査分析などをもとに、医療安全に関する取り組みの企画、立案を行なう。
 ウ.会議は、結果を医療安全に関する委員会に報告する。
(3) リスクマネージャー連絡会議
 ア.会議は、各部署に配置されているリスクマネージャーで組織し、以下のことについて協議する。
  (ア) 病院内における事故防止体制の改善、医療事故防止対策の作成
  (イ) 職員への医療安全に関する情報の伝達および周知
  (ウ) その他、医療安全に関すること


第3 報告等に基づく改善方策

1 報告と目的

報告は、医療安全を確保するためのシステムの改善や教育・研修の推進とともに、事故当事者や患者・家族へのスムーズな初期対応を図ることなどを目的とする。
 目的の達成のため、すべての職員は、次項の「2 報告に基づく情報収集」に従い報告するものとする。また、報告者は何ら不利益を被ることはない。
 具体的には、院内における医療事故や、事故に至らなかった事例等を検討し、事故予防対策、再発防止策を作成すること、また、これらの対策の実施状況や効果の評価・点検等に活用できる情報を院内全体から収集することを目的とする。


2 報告に基づく情報収集

(1) 報告する事項
 すべての職員は、院内で次のいずれかに該当する状況に遭遇した場合は、速やかに報告するものとする。
 ア.医療側の過失の有無を問わず、患者に望ましくない事象が生じた場合
 イ.医療事故には至らなかったが、発見、対応が遅れれば患者に有害な影響を与えたと考えられる場合
 ウ.その他、日常診療の中で危険と思われる状況が発生した場合
(2) 報告の方法
 すべての職員は、問題発生の早い段階で報告をするものとする。
 ア.原則として報告書式としてオンライン報告をもって行なう。
 ただし、緊急を要する場合はひとまず口頭で報告し、患者の救命処置等を行なった後に、遅滞なくオンライン報告を行なう。
 イ.報告は、診療録、看護記録等、自らが患者の医療に関して作成すべき記録等に基づき作成する。


3 報告内容の検討等

(1) 改善策の策定
 医療安全に関する委員会は、前項の定めに基づいて報告された事例を検討し、医療の安全管理上有益と思われることについて、再発防止の観点から、改善に必要な防止対策を作成するものとする。
(2) 改善策の実施状況の評価
 医療安全に関する委員会は、既に策定した改善策が、各部門・部署において確実に実施され、かつ安全対策として有効に機能しているのかを常に点検・評価し、必要に応じて見直しを図るものとする。


4 報告内容の公表

 医療安全に関する委員会における審議結果を踏まえ、医療事故等はレベル別件数および内容別件数を当該年度1年分を一括して、原則、翌年度の6月に公表する。


5 その他

(1) 職員は、報告された事例について職務上知り得た内容を、正当な事由なく第三者に告げてはならない。
(2) 報告を行なった職員に対しては、これを理由として不利益な取り扱いを行なってはならない。


第4 安全管理のための指針・マニュアルの整備

1 安全管理マニュアル等

 安全管理のため、本指針のほか、以下のマニュアル等(以下、「マニュアル等」という。)を整備する。
(1) 医療安全管理マニュアル
(2) 医薬品安全使用マニュアル
(3) 輸血マニュアル
(4) 医療機器使用マニュアル
(5) その他


2 マニュアル等の作成と見直し

(1) 上記のマニュアル等は、関係部署の共通のものとして整備する。
(2) マニュアル等は、関係職員に周知し、また、必要に応じて見直す。
(3) マニュアル等は、改変のつど、医療安全に関する委員会に報告する。


3 マニュアル等作成の基本的な考え方

(1) マニュアル等の作成は、多くの職員がその作成・検討に関わることを通じて、職場全体に日常診療における危険予知、患者の安全に対する認識、事故を未然に防ぐ意識などを高め、広めるという効果が期待される。
 すべての職員はこの趣旨をよく理解し、マニュアル等の作成に積極的に参加しなくてはならない。
(2) マニュアル等の作成、その他、医療の安全、患者の安全確保に関する議論においては、すべての職員はその職種、資格、職位の上下に関わらず対等な立場で議論し、互いの意見を尊重しなくてはならない。


第5 医療安全管理のための研修

1 医療安全管理のための研修の実施

(1) 医療安全に関する委員会は、予め作成した研修計画に従い、1年に2回程度、全職員を対象とした医療安全管理のための研修を定期的に実施する。
(2) 研修は、医療安全管理の基本的な考え方、事故防止の具体的な手法等を全職員に周知徹底することを通じて、職員個々の安全意識の向上を図るとともに、院内全体の医療安全を向上させることを目的とする。
(3) 職員は、研修が実施される際には、極力、受講するよう努めなくてはならない。
(4) 病院長は、本指針の定めに関わらず、院内で重大事故が発生した後など、必要と認めるときは、臨時に研修を行うものとする。
(5) 医療安全に関する委員会は、研修を実施したときは、その概要(開催日時、出席者、研修項目)を記録し、5年間保管する。


2 医療安全管理のための研修の実施方法

 医療安全管理のための研修は、病院長等の講義、院内での報告会、事例分析、外部講師を招聘しての講習、外部の講習会・研修会の伝達報告会などの方法によって行なう。
 医療安全に関する委員会において、年度内の1週間を患者安全週間に設定し、医療安全に関する行事を開催する。


第6 事故発生時の対応

1 救命処置の最優先

医療側の過失によるか否かを問わず、患者に望ましくない事象が生じた場合には、可能な限り、まず、院内の総力を結集して、患者の救命と被害の拡大防止に全力を尽くす。
 また、院内のみでの対応が不可能と判断された場合には、遅滞なく他の医療機関の応援を求め、必要なあらゆる情報・資材・人材を提供する。


2 病院長への報告など

(1) 事故の当事者、または、事故発見者は、事故の状況、患者の現在の状態等を、上司を通じて、あるいは、直接、病院長等へ迅速かつ正確に報告する。
(2) 病院長は、必要に応じて委員長に医療安全に関する委員会を緊急招集・開催させ、対応を検討させることができる。
(3) 報告を行なった職員は、その事実および報告の内容を、診療録、看護記録等、自らが患者の医療に関して作成すべき記録等に記録する。


3 患者・家族・遺族への説明

(1) 事故発生後、救命措置の遂行に支障を来さない限り速やかに、事故の状況、現在実施している回復措置、その見通し等について、患者本人、家族等に誠意をもって説明するものとする。患者が事故により死亡した場合には、その客観的状況を速やかに遺族に説明する。
(2) 説明を行なった職員は、その事実および説明内容を、診療録、看護記録等、自らが患者の医療に関して作成すべき記録等に記録する。
(3) 患者・家族等から診療記録等の開示請求があった場合には、市立函館病院における診療情報の提供に関する要綱に基づき誠意をもって対応するものとする。


4 関係機関への届出および公表

(1) 重大な事故の警察や保健所、医療機能評価機構等の関係機関等への届出は、病院長の判断・指示に従う。
 なお、届出にあたっては、原則として事前に患者または家族に説明し、了解を得ることとする。
(2) 重大な事故の個別公表については、患者の個人情報の保護および患者・家族の意思の尊重のもとに行う。
 なお、公表に伴う関係機関等との対応は、医療事故調査委員会が指示する。


第7 その他

1 本指針の通知

 本指針の内容については、病院長、医療安全推進者、医療安全に関する委員会等を通じて、全職員に周知徹底する。


2 本指針の見直し、改正

(1) 医療安全に関する委員会は、少なくとも毎年1回以上、本指針の見直しを議事として取り上げるものとする。
 ただし、緊急な見直しおよびその結果の職員への周知が必要なときは、随時対応するものとする。
(2) 本指針の改正は、医療安全に関する委員会の決定により行なう。


3 本指針の閲覧

 本指針の内容を含め、職員は患者との情報の共有に努めるとともに、患者およびその家族等から閲覧の求めがあった場合には、これに応じるものとする。また、本指針についての照会には医療安全に関する委員会が対応する。


4 患者からの相談への対応

 病状や治療方針などに関する患者からの相談に対しては、担当者を決め、誠実に対応し、担当者は必要に応じ主治医、看護師等へ内容を報告する。



*1 平成20年 1月31日制定
*2 平成21年 7月 6日改正(報告の方法, 書面からオンライン報告へ)
*3 平成22年 3月 1日改正(医療事故調査委員会の設置)
*4 平成22年 4月 1日改正(医療事故調査委員会外部委員の指名)
*5 平成22年12月 1日改正(報告内容の公表等)
*6 平成23年 7月 1日改正(医療安全指導者の配置)
*7 平成25年 6月 1日改正(役職名の一部変更など)
*8 平成28年 4月25日改正(役職等の一部変更など)