市立函館病院
産科初診予約申し込みフォーム
妊娠継続を希望の方のみ入力をお願いいたします。下記フォームに必要事項を入力後、確認ボタンを押してください。
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番号
(診察券をお持ちの方)
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生年月日 ※ 昭和  平成  年  月 
郵便番号 ※
現住所 ※

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※カルテ重複防止のため、おたずねしています。
旧姓
旧姓(ふりがな)
最終生理開始日
希望受診日 ※ 診察日時:月~金曜日 8時30分~11時30分

※受診日の予約にはなりません。担当者からメールで受診日時をお知らせいたします。
なお、平日8:30~17:15のお知らせとさせて頂きますのでご了承ください。

(記入例 : 2016/09/27、2016/10/18 など複数入力可)
女医希望 希望する どちらでもよい
備考