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各種健診お申込みフォーム

1.申込みフォームの入力

  • 下記フォームに必要事項を入力後、内容をご確認のうえ、確認ボタンを押してください。
  • 入力漏れのないよう、ご注意ください。
  • 予約希望日は、予約確定後、案内状や検査キットを郵送する期間が必要な為、本日より3週間以降の日にちを希望日としてください。

2.お申込み内容の確認、予約完了のお知らせ

  • 申込みフォーム受信日から3日以内(土日祝を除く)に、当院担当者から電話連絡が入ります。
  • お申込み内容を元に日程調整し、予約日を確定します。
  • 申込みフォーム送信後、5日以内に連絡が来なかった場合は、お手数ですが、ご連絡ください。
ご希望の健康診断 必須(複数選択可)
月曜日・火曜日 10時30分受付
月曜日・火曜日 10時30分受付
月曜日・火曜日 9時30分受付
月曜日・火曜日 8時30分受付
月曜日・火曜日木曜日 8時30分受付
月曜日・火曜日木曜日金曜日 13時00分~13時30分受付
水曜日 8時30分~9時45分受付

オプション検査 (複数選択可)
※成人病健診、日帰り人間ドックをご希望の方のみオプション追加可能です
水曜日のみ検査可能(健診と別日での受診となります)
水曜日のみ検査可能(健診と別日での受診となります)
月曜日・水曜日・金曜日のみ検査可能
(健診と別日に受診となる可能性があります)
健診と別日に受診となる可能性があります

診察券番号 必須 ※当院の診察券をお持ちの方は、診察券番号を入力してください。お持ちでないかたは「0」を入力してください。

氏名 必須
氏名(ふりがな) 必須
生年月日(西暦) 必須 年  月 
年齢 必須
性別 必須  
郵便番号 必須
住所 必須

電話番号 必須
※後日、内容確認と予約確定のお電話をさせていただきます。
メールアドレス 必須
※確認のためにもう一度メールアドレスを入力してください。
健診希望日 必須 第1希望日 

第2希望日  

第3希望日  

※健診日とオプションが別日になる場合については、後日お電話にて調整させていただきます。
※混雑の程度によっては、ご希望に添えない場合もありますので、ご了承ください。
【乳がん検診ご希望の方のみ】
今現在の胸の症状 ※胸にしこりや分泌物などの症状がある場合は、「有」を選択してください。なお、症状によっては、乳がん検診をお受け出来ない場合もあります。ご了承ください。

 
【脳ドックご希望の方のみ】
体内の金属の有無 ※手術・内視鏡検査でクリップをはさんでいる場合、歯のインプラント治療を行っている場合など、体内に金属類を埋めている可能性がある方は「有」を選択してください。

 
備考